Bu bir Açık kaynak-Katkı. Berlin yayınevi ilgilenen herkese Olasılıkilgili içeriğe ve profesyonel kalite standartlarına sahip metinler sunmak.
“Her şeyi yaptık ama ne yazık ki kurtaramadık.” Alman yoğun bakım ünitelerinde yakınları bu cümleyi sıklıkla duyuyor. Modern yoğun bakım seçeneklerinin tükendiğinin sinyalini verdiği için her iki tarafı da rahatlatan bir etki yaratıyor ve bu sayede yakınlarına bir nebze olsun rahatlık yaşatabiliyor. Sağduyu biraz daha sağlam bir şekilde sabitleniyor ve en azından şüphe uyandırıyor. Önemli olan “her şeyi” yapmak değil, uygun ve umut verici olanı yapmaktır.
Önceki tedavi artışı, özellikle yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla durdurulması zor bir otomatizmi takip ediyor. Yoğun bakıma nakil kararı verildikten sonra çoğu zaman hastanın ve yakınlarının her şeyin yapılması yönündeki isteği beklenir. Yoğun bakım repertuarında bu öncelikle mekanik ventilasyonla entübasyonu içerir.
Açık kaynak
Bülten
Kayıt olduğunuz için teşekkürler.
E-postayla bir onay alacaksınız.
Bu ventilasyon şekli, genellikle yapay koma olarak adlandırılan hastanın hareketsizleştirilmesini (sedasyon) kesinlikle gerekli kılar. Hasta artık yemek yiyemez, içemez ve iletişim kuramaz. Yapay beslenmeye ek olarak, invaziv ventilasyona başladıktan sonra vakaların neredeyse yüzde yüze yakınında dolaşım desteği ve diğer ilaçlara ve ayrıca tam fiziksel bakıma ihtiyaç duyulur. Bu tür durumlarda bakıcıların ve akrabaların üzerindeki yük, bazıları için fiziksel olarak, her ikisi için de duygusal olarak çok büyüktür. Konuşma ihtiyacı artıyor ama entübe olan kişi artık söz sahibi olamıyor.
Ventilasyon sırasında gaz değişim değerleri (oksijen ve karbondioksit değerleri) bozulmaya devam ediyorsa son çare ekstrakorporeal oksijenasyon/ECMO'dur. Bu prosedürde bir makine vücut dışındaki kanı oksijenle zenginleştirir ve karbondioksiti uzaklaştırır. Bu prosedürdeki uzmanlardan biri Profesör Christian Karagiannidis'tir.
Hasta mekanik olarak ventile edilir.Juliane Sunday/imago
Karagiannidis'in araştırması: şaşırtıcı derecede yüksek ölüm oranları
Birkaç gün önce yayınlanan üst düzey bir çalışmanın ilk yazarı olarak kendisi ve ortak yazarları, şimdi yukarıda açıklanan yoğun bakım prosedürünü ve dolayısıyla endişe verici derecede yüksek ölüm oranları nedeniyle standart bir tıbbi prosedürü sorguluyorlar. Bu yazarlara bir övgüdür.
Değerlendirilen veri setleri, 2019'un başından 2022'nin sonuna kadar Almanya'daki 1.395 Alman kliniğinde ventile edilen 18 yaş ve üzeri tüm hastaları, yani toplam 1.003.882 hastayı hesaba katıyor.
Ventilasyon altındaki tüm kişilerin genel mortalitesi (esas olarak tüple invaziv ve daha az sıklıkla maskeyle invazif olmayan) ortalama %43 ve yalnızca invazif ventilasyonla %53 idi. Ölüm oranı hastanın yaşıyla birlikte önemli ölçüde artmakta ve 80 yaşın üzerindeki kişilerde ölüm oranı %59'a ulaşmaktadır. Beklendiği gibi en düşük ölüm oranı hala %28 ile 18-59 yaş grubundadır. 80 yaş üstü kişiler, 100.000 kişi başına 1.000'in üzerinde bir oranla, açık ara en sık havalandırılan kişilerdi. Başka bir deyişle, hayatta kalma şansı en kötü olan grup çoğunlukla ventile ediliyordu. Federal İstatistik Ofisi'nin ölüm rakamlarını dikkate alırsanız, yıllık ölümlerin onda biri solunum cihazından kaynaklanıyor. ECMO kullanıldığında mortalite, işleme bağlı olarak %74 ila %80'e çıkmaktadır.
Verileri tartışırken iyi bir arkadaş, doktor ve girişimci şunları söyledi: 50:50 şansı ciddi bir teklif değil. Yasal sağlık sigorta şirketlerinin çatı birliğine (GKV) göre, ortalama ölüm oranı %43 olan bir tıbbi hizmet sunmanın dayanışma camiasına yılda 6 milyar avroya maliyeti var.
Pek çok meslektaşın mortalite ve yoğun bakım tıbbının ekonomik boyutu konusundaki görüşü, alıntı yapılan tanıdıktan farklıdır. Biz olmasaydık ve havalandırma olmasaydı başka insanların da öleceği açıklamasını sık sık duyuyoruz. Böyle bir tutum, gelişme arzusunun işareti değildir.
Aslında invaziv ventilasyon tek başına uzun yıllardan beri uygulanan ve başka herhangi bir prosedür veya bekle-gör yaklaşımıyla karşılaştırılarak test edilmemiş bir klinik uygulamadır. Yoğun bakım repertuarında bu kadar sıkı bir şekilde yer alan bir prosedür karşısında bunun sadece söylenmesi bile öfkeye neden oluyor. Bu gerçekleri değiştirmez.
Ventilasyon bir iyileşme prosedürü değildir
Ventilasyonun bir iyileştirme prosedürü olduğu ve akciğerlerin iyileşmesine katkıda bulunacağı düşüncesi muhtemelen yaygındır ve özellikle pandemi sırasında öne sürülmüştür. Aslında, ister tüp yoluyla invazif olsun ister maske (NIV) yoluyla invazif olmayan herhangi bir ventilasyon şekli, öncelikle yalnızca solunum kaslarını desteklemek içindir. Pnömoninin iyileşmesi ventilasyonun kendisinden etkilenmez. Özellikle yüksek oksijen konsantrasyonlarında ventilasyonun akciğerlerde ek hasara neden olduğunu varsaymak için iyi nedenler vardır.
Çok sayıda tüp ve makine: Yoğun bakım ünitesinde yoğun bakım yatağıMax Stein/imago
Kritik aşamalarda bile, gerekirse, invaziv olmayan ventilasyon genellikle yeterlidir. Hastanın uyanık kalması, işbirliği yapabilmesi ve kendiliğinden yiyip içebilmesi ve hareket edebilmesi paha biçilemez bir avantaja sahiptir. Bu prosedür doktorlar ve hemşireler için daha fazla özen gerektirir, tüp kullanılarak invazif ventilasyona göre daha yüksek derecede gözlem ve dikkat gerektirir ve aynı zamanda uygun deneyim gerektirir. Entübe ve invazif ventilasyona tabi tutulan hasta ise tamamen makineye bağımlıdır; “tıpkı bir vücut gibi” hâlâ deneyimli personelin bakımına ihtiyaç duyuyor. Bakım eforu da buna bağlı olarak daha düşüktür.
Mevcut çalışmanın, invaziv olmayan ventilasyonla mortalitenin önemli ölçüde daha düşük olduğunu belgelemesi şaşırtıcı değildir (tek başına kullanıldığında %27). Non-invaziv ventilasyonla hayatta kalan hastaların, invaziv ventilasyon alanlara göre önemli ölçüde daha az hasta olduğu yönündeki itiraz sıklıkla dile getirilmektedir. Ancak buna dair hiçbir kanıt yoktur.
Kurs öncelikle zatürre gibi altta yatan hastalığa göre belirlenir. Bu genellikle herhangi bir havalandırma türünden etkilenemeyecek geçici bir bozulmayla sonuçlanır. Ancak invaziv ventilasyon altında bu tür bir bozulma genellikle ventilasyon parametrelerindeki (frekans, hacim) değişikliklerle, ancak hepsinden önemlisi daha yüksek oksijen dozlarıyla “örtülür”, böylece bazı tipik parametreler normal aralığa daha yakın olur. Ancak bu tamamen kozmetiktir ve hastalığın gerçek seyrini gizleme eğilimindedir.
Akciğerlerin ve diğer organların (sinir sistemi dahil) oksijene duyarlı organlar olduğu da unutulmaktadır. Yüksek oksijen konsantrasyonları toksiktir; oksijen tipik oksidandır. Öte yandan insan organizmasının oksijen eksikliğine karşı toleransı yüksektir. Bazıları onlarca yıl önce birçok çalışmada geliştirilen bu bulguların unutulduğu açıktır.
Çok sayıda çalışma, tek başına kandaki oksijen eksikliğini ölçmenin, dokudaki (beyin veya kalp) oksijen eksikliği riskini değerlendirmek için uygun bir parametre olmadığını göstermektedir. Ancak yoğun bakım ünitelerindeki günlük yaşamda, oksijen satürasyonu (parmak ucuyla ölçülmesi çok kolay) veya oksijen kısmi basıncı (arteriyel kanda belirlenir) önemli parametreler olarak kullanılır. Tıbbi kılavuzlar, patofizyolojik olarak gerekçelendirilmeyen hedef değerleri belirtir ve bu nedenle bazen ciddi komplikasyonlarla birlikte gereksiz ventilasyona yol açar.
Korona salgını sırasında ventilatör hastasıBodo Schackow/imago
Havalandırma için ekonomik teşvik
Karagiannidis ve ark.'nın yayınından elde edilen veriler. Pek çok soru ortaya çıkıyor: Bunun sorumlusu personel eksikliği veya personel eğitimi mi? Tanımlanmış mükemmellik merkezlerine ihtiyacımız var mı? Ölüm, hafifletme veya tedaviyi sınırlamanın yasal yönleri hakkında sosyal bir tartışmaya ihtiyacımız var mı?
Ancak bu kadar gerekli olan tartışmada çok önemli yapı taşları eksik: Bir altyapı oluşturulduktan sonra hızla kendi içinde bir amaç haline geliyor ve mevcut yataklar doluyor. İyi ücretli havalandırmanın ekonomik tetikleyicisi büyük ve bu nedenle caziptir. Pek çok soru ve spekülasyon göz önüne alındığında, patofizyolojik açıdan tüm ventilasyonun gerekli olup olmadığı veya ventilasyonu belirtmek için kullanılan parametrelerin doğru olup olmadığı gibi bilimsel soruyu kimsenin sormaması özellikle şaşırtıcıdır! Ancak sorun burada yatıyor ve bu acilen yeni bir bakış açısı gerektiriyor.
Çeşitli açılardan bakıldığında (insani etik, yasal, tıbbi kurallar), daha azını yapmak, proaktif davranmaktan çok daha zordur. Bu aynı zamanda dikkatli bir terapi konseptinin hastalara ve yakınlarına iletilmesi için de geçerlidir. Öte yandan bu çalışma, akıllı doktorların eski sözünün hala geçerli olduğunu gösteriyor: Makineler çalışmaya başlayınca hasta ölmeye başlıyor.
Thomas Voshaar, Bethanien Moers Hastanesi'nde tıbbi direktördü ve 2023'e kadar 30 yılı aşkın bir süre akciğer merkezinde başhekim olarak görev yaptı. On yıldan fazla bir süredir Pnömoloji Klinikleri Derneği'nin yönetim kurulu başkanlığını yürütmektedir. V. ve Sokrates Eleştirel Rasyonalistler Forumu'nun başkan yardımcısı. www.socrates-rationalisten-forum.de
Gerd Antes, ilaç endüstrisinde ve üniversite ortamında, özellikle Freiburg Üniversitesi tıp fakültesinde çalışmış, yaşam bilimleri odaklı bir matematikçidir. Kanıta dayalı tıbbın tanıtılmasında ve Alman Kanıta Dayalı Tıp Ağı ile Alman Cochrane Merkezinin kurulmasında önemli rol oynadı. Aynı zamanda Sokrates Forumu için de yazıyor.
Bu, açık kaynak girişimimizin bir parçası olarak gönderilen bir gönderidir. İle Açık kaynak Berlin yayınevi ilgilenen herkese bu fırsatı sunuyor İlgili içeriğe ve profesyonel kalite standartlarına sahip metinler sunmak. Seçilen katkılar yayınlandı ve onurlandırıldı.
Bu makale Creative Commons Lisansına (CC BY-NC-ND 4.0) tabidir. Yazarın ve Berliner Zeitung'un isminin belirtilmesi ve herhangi bir düzenlemenin hariç tutulması koşuluyla, ticari olmayan amaçlarla kamu tarafından serbestçe kullanılabilir.
“Her şeyi yaptık ama ne yazık ki kurtaramadık.” Alman yoğun bakım ünitelerinde yakınları bu cümleyi sıklıkla duyuyor. Modern yoğun bakım seçeneklerinin tükendiğinin sinyalini verdiği için her iki tarafı da rahatlatan bir etki yaratıyor ve bu sayede yakınlarına bir nebze olsun rahatlık yaşatabiliyor. Sağduyu biraz daha sağlam bir şekilde sabitleniyor ve en azından şüphe uyandırıyor. Önemli olan “her şeyi” yapmak değil, uygun ve umut verici olanı yapmaktır.
Önceki tedavi artışı, özellikle yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla durdurulması zor bir otomatizmi takip ediyor. Yoğun bakıma nakil kararı verildikten sonra çoğu zaman hastanın ve yakınlarının her şeyin yapılması yönündeki isteği beklenir. Yoğun bakım repertuarında bu öncelikle mekanik ventilasyonla entübasyonu içerir.
Açık kaynak
Bülten
Kayıt olduğunuz için teşekkürler.
E-postayla bir onay alacaksınız.
Bu ventilasyon şekli, genellikle yapay koma olarak adlandırılan hastanın hareketsizleştirilmesini (sedasyon) kesinlikle gerekli kılar. Hasta artık yemek yiyemez, içemez ve iletişim kuramaz. Yapay beslenmeye ek olarak, invaziv ventilasyona başladıktan sonra vakaların neredeyse yüzde yüze yakınında dolaşım desteği ve diğer ilaçlara ve ayrıca tam fiziksel bakıma ihtiyaç duyulur. Bu tür durumlarda bakıcıların ve akrabaların üzerindeki yük, bazıları için fiziksel olarak, her ikisi için de duygusal olarak çok büyüktür. Konuşma ihtiyacı artıyor ama entübe olan kişi artık söz sahibi olamıyor.
Ventilasyon sırasında gaz değişim değerleri (oksijen ve karbondioksit değerleri) bozulmaya devam ediyorsa son çare ekstrakorporeal oksijenasyon/ECMO'dur. Bu prosedürde bir makine vücut dışındaki kanı oksijenle zenginleştirir ve karbondioksiti uzaklaştırır. Bu prosedürdeki uzmanlardan biri Profesör Christian Karagiannidis'tir.
Hasta mekanik olarak ventile edilir.Juliane Sunday/imago
Karagiannidis'in araştırması: şaşırtıcı derecede yüksek ölüm oranları
Birkaç gün önce yayınlanan üst düzey bir çalışmanın ilk yazarı olarak kendisi ve ortak yazarları, şimdi yukarıda açıklanan yoğun bakım prosedürünü ve dolayısıyla endişe verici derecede yüksek ölüm oranları nedeniyle standart bir tıbbi prosedürü sorguluyorlar. Bu yazarlara bir övgüdür.
Değerlendirilen veri setleri, 2019'un başından 2022'nin sonuna kadar Almanya'daki 1.395 Alman kliniğinde ventile edilen 18 yaş ve üzeri tüm hastaları, yani toplam 1.003.882 hastayı hesaba katıyor.
Ventilasyon altındaki tüm kişilerin genel mortalitesi (esas olarak tüple invaziv ve daha az sıklıkla maskeyle invazif olmayan) ortalama %43 ve yalnızca invazif ventilasyonla %53 idi. Ölüm oranı hastanın yaşıyla birlikte önemli ölçüde artmakta ve 80 yaşın üzerindeki kişilerde ölüm oranı %59'a ulaşmaktadır. Beklendiği gibi en düşük ölüm oranı hala %28 ile 18-59 yaş grubundadır. 80 yaş üstü kişiler, 100.000 kişi başına 1.000'in üzerinde bir oranla, açık ara en sık havalandırılan kişilerdi. Başka bir deyişle, hayatta kalma şansı en kötü olan grup çoğunlukla ventile ediliyordu. Federal İstatistik Ofisi'nin ölüm rakamlarını dikkate alırsanız, yıllık ölümlerin onda biri solunum cihazından kaynaklanıyor. ECMO kullanıldığında mortalite, işleme bağlı olarak %74 ila %80'e çıkmaktadır.
Verileri tartışırken iyi bir arkadaş, doktor ve girişimci şunları söyledi: 50:50 şansı ciddi bir teklif değil. Yasal sağlık sigorta şirketlerinin çatı birliğine (GKV) göre, ortalama ölüm oranı %43 olan bir tıbbi hizmet sunmanın dayanışma camiasına yılda 6 milyar avroya maliyeti var.
Pek çok meslektaşın mortalite ve yoğun bakım tıbbının ekonomik boyutu konusundaki görüşü, alıntı yapılan tanıdıktan farklıdır. Biz olmasaydık ve havalandırma olmasaydı başka insanların da öleceği açıklamasını sık sık duyuyoruz. Böyle bir tutum, gelişme arzusunun işareti değildir.
Aslında invaziv ventilasyon tek başına uzun yıllardan beri uygulanan ve başka herhangi bir prosedür veya bekle-gör yaklaşımıyla karşılaştırılarak test edilmemiş bir klinik uygulamadır. Yoğun bakım repertuarında bu kadar sıkı bir şekilde yer alan bir prosedür karşısında bunun sadece söylenmesi bile öfkeye neden oluyor. Bu gerçekleri değiştirmez.
Ventilasyon bir iyileşme prosedürü değildir
Ventilasyonun bir iyileştirme prosedürü olduğu ve akciğerlerin iyileşmesine katkıda bulunacağı düşüncesi muhtemelen yaygındır ve özellikle pandemi sırasında öne sürülmüştür. Aslında, ister tüp yoluyla invazif olsun ister maske (NIV) yoluyla invazif olmayan herhangi bir ventilasyon şekli, öncelikle yalnızca solunum kaslarını desteklemek içindir. Pnömoninin iyileşmesi ventilasyonun kendisinden etkilenmez. Özellikle yüksek oksijen konsantrasyonlarında ventilasyonun akciğerlerde ek hasara neden olduğunu varsaymak için iyi nedenler vardır.
Çok sayıda tüp ve makine: Yoğun bakım ünitesinde yoğun bakım yatağıMax Stein/imago
Kritik aşamalarda bile, gerekirse, invaziv olmayan ventilasyon genellikle yeterlidir. Hastanın uyanık kalması, işbirliği yapabilmesi ve kendiliğinden yiyip içebilmesi ve hareket edebilmesi paha biçilemez bir avantaja sahiptir. Bu prosedür doktorlar ve hemşireler için daha fazla özen gerektirir, tüp kullanılarak invazif ventilasyona göre daha yüksek derecede gözlem ve dikkat gerektirir ve aynı zamanda uygun deneyim gerektirir. Entübe ve invazif ventilasyona tabi tutulan hasta ise tamamen makineye bağımlıdır; “tıpkı bir vücut gibi” hâlâ deneyimli personelin bakımına ihtiyaç duyuyor. Bakım eforu da buna bağlı olarak daha düşüktür.
Mevcut çalışmanın, invaziv olmayan ventilasyonla mortalitenin önemli ölçüde daha düşük olduğunu belgelemesi şaşırtıcı değildir (tek başına kullanıldığında %27). Non-invaziv ventilasyonla hayatta kalan hastaların, invaziv ventilasyon alanlara göre önemli ölçüde daha az hasta olduğu yönündeki itiraz sıklıkla dile getirilmektedir. Ancak buna dair hiçbir kanıt yoktur.
Kurs öncelikle zatürre gibi altta yatan hastalığa göre belirlenir. Bu genellikle herhangi bir havalandırma türünden etkilenemeyecek geçici bir bozulmayla sonuçlanır. Ancak invaziv ventilasyon altında bu tür bir bozulma genellikle ventilasyon parametrelerindeki (frekans, hacim) değişikliklerle, ancak hepsinden önemlisi daha yüksek oksijen dozlarıyla “örtülür”, böylece bazı tipik parametreler normal aralığa daha yakın olur. Ancak bu tamamen kozmetiktir ve hastalığın gerçek seyrini gizleme eğilimindedir.
Akciğerlerin ve diğer organların (sinir sistemi dahil) oksijene duyarlı organlar olduğu da unutulmaktadır. Yüksek oksijen konsantrasyonları toksiktir; oksijen tipik oksidandır. Öte yandan insan organizmasının oksijen eksikliğine karşı toleransı yüksektir. Bazıları onlarca yıl önce birçok çalışmada geliştirilen bu bulguların unutulduğu açıktır.
Çok sayıda çalışma, tek başına kandaki oksijen eksikliğini ölçmenin, dokudaki (beyin veya kalp) oksijen eksikliği riskini değerlendirmek için uygun bir parametre olmadığını göstermektedir. Ancak yoğun bakım ünitelerindeki günlük yaşamda, oksijen satürasyonu (parmak ucuyla ölçülmesi çok kolay) veya oksijen kısmi basıncı (arteriyel kanda belirlenir) önemli parametreler olarak kullanılır. Tıbbi kılavuzlar, patofizyolojik olarak gerekçelendirilmeyen hedef değerleri belirtir ve bu nedenle bazen ciddi komplikasyonlarla birlikte gereksiz ventilasyona yol açar.
Korona salgını sırasında ventilatör hastasıBodo Schackow/imago
Havalandırma için ekonomik teşvik
Karagiannidis ve ark.'nın yayınından elde edilen veriler. Pek çok soru ortaya çıkıyor: Bunun sorumlusu personel eksikliği veya personel eğitimi mi? Tanımlanmış mükemmellik merkezlerine ihtiyacımız var mı? Ölüm, hafifletme veya tedaviyi sınırlamanın yasal yönleri hakkında sosyal bir tartışmaya ihtiyacımız var mı?
Ancak bu kadar gerekli olan tartışmada çok önemli yapı taşları eksik: Bir altyapı oluşturulduktan sonra hızla kendi içinde bir amaç haline geliyor ve mevcut yataklar doluyor. İyi ücretli havalandırmanın ekonomik tetikleyicisi büyük ve bu nedenle caziptir. Pek çok soru ve spekülasyon göz önüne alındığında, patofizyolojik açıdan tüm ventilasyonun gerekli olup olmadığı veya ventilasyonu belirtmek için kullanılan parametrelerin doğru olup olmadığı gibi bilimsel soruyu kimsenin sormaması özellikle şaşırtıcıdır! Ancak sorun burada yatıyor ve bu acilen yeni bir bakış açısı gerektiriyor.
Çeşitli açılardan bakıldığında (insani etik, yasal, tıbbi kurallar), daha azını yapmak, proaktif davranmaktan çok daha zordur. Bu aynı zamanda dikkatli bir terapi konseptinin hastalara ve yakınlarına iletilmesi için de geçerlidir. Öte yandan bu çalışma, akıllı doktorların eski sözünün hala geçerli olduğunu gösteriyor: Makineler çalışmaya başlayınca hasta ölmeye başlıyor.
Thomas Voshaar, Bethanien Moers Hastanesi'nde tıbbi direktördü ve 2023'e kadar 30 yılı aşkın bir süre akciğer merkezinde başhekim olarak görev yaptı. On yıldan fazla bir süredir Pnömoloji Klinikleri Derneği'nin yönetim kurulu başkanlığını yürütmektedir. V. ve Sokrates Eleştirel Rasyonalistler Forumu'nun başkan yardımcısı. www.socrates-rationalisten-forum.de
Gerd Antes, ilaç endüstrisinde ve üniversite ortamında, özellikle Freiburg Üniversitesi tıp fakültesinde çalışmış, yaşam bilimleri odaklı bir matematikçidir. Kanıta dayalı tıbbın tanıtılmasında ve Alman Kanıta Dayalı Tıp Ağı ile Alman Cochrane Merkezinin kurulmasında önemli rol oynadı. Aynı zamanda Sokrates Forumu için de yazıyor.
Bu, açık kaynak girişimimizin bir parçası olarak gönderilen bir gönderidir. İle Açık kaynak Berlin yayınevi ilgilenen herkese bu fırsatı sunuyor İlgili içeriğe ve profesyonel kalite standartlarına sahip metinler sunmak. Seçilen katkılar yayınlandı ve onurlandırıldı.
Bu makale Creative Commons Lisansına (CC BY-NC-ND 4.0) tabidir. Yazarın ve Berliner Zeitung'un isminin belirtilmesi ve herhangi bir düzenlemenin hariç tutulması koşuluyla, ticari olmayan amaçlarla kamu tarafından serbestçe kullanılabilir.